産婦健康診査業務委託契約医療機関の方へ（請求書・報告書等のダウンロード）

各種様式等のダウンロード

産婦健康診査業務請求書等

• 令和7年度用（令和8年3月分の請求まではこちらの様式をお使いください）

医療機関用	PDF版（PDF：87KB）	Excel版（エクセル：35KB）
助産所用	PDF版（PDF：87KB）	Excel版（エクセル：35KB）

 

• 令和8年度用（令和8年4月分の請求からはこちらの様式をお使いください）

医療機関用	PDF版（PDF：100KB）	Excel版（エクセル：35KB）
助産所用	PDF版（PDF：100KB）	Excel版（エクセル：34KB）

•  各市町村の助成回数及び委託料請求書提出先

産婦健康診査連絡票

産婦健康診査の結果、市町村に連絡が必要な場合、下記様式を使用ください。

• 産婦健康診査連絡票 医療機関用（エクセル：31KB）
• 産婦健康診査連絡票 医療機関用（PDF：60KB）
• 産婦健康診査連絡票 助産所用（エクセル：26KB）
• 産婦健康診査連絡票 助産所用（PDF：111KB）
• 各市町村の産婦健康診査連絡票提出先
  令和8年度埼玉県内市町村産婦健康診査連絡票提出先一覧（PDF：144KB）
• ※請求書提出先と窓口が異なる場合がありますので御注意ください。

アセスメントツールについて

EPDS（エジンバラ産後うつ病質問票）

日本産婦人科医会ホームページからダウンロードしてください。

日本産婦人科医会： https://mcmc.jaog.or.jp/pages/epds

赤ちゃんへの気持ちシート（赤ちゃんへの気持ち質問票）

• 日本語版（ワード：21KB） 
• 日本語版（PDF：98KB）
• 英語版（ワード：23KB）
• 英語版（PDF：131KB）
• 中国語版（ワード：27KB）
• 中国語版（PDF：201KB）

子育てサポート確認シート（育児支援チェックリスト）

初回訪問（児入院中）

• （A-1）初回訪問：児入院中(日本語版)（ワード：19KB）
• （A-1）初回訪問：児入院中(日本語版)（PDF：102KB）
• （A-1）初回訪問：児入院中(英語版)   （ワード：23KB）
• （A-1）初回訪問：児入院中(英語版)（PDF：133KB）
• （A-1）初回訪問：児入院中(中国語版)（ワード：23KB）
• （A-1）初回訪問：児入院中(中国語版)（PDF：160KB）

児退院後の初回訪問

 

• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(日本語版)（ワード：22KB）
• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(日本語版)（PDF：103KB）
• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(英語版)（ワード：23KB）
• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(英語版)（PDF：137KB）
• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(中国語版)（ワード：22KB）
• （A-2）児退院後の初回訪問：A-1実施後(中国語版)（PDF：156KB）

児退院後の初回訪問（入院中の訪問ができなかった場合）

• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(日本語版)（ワード：19KB）
• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(日本語版)（PDF：125KB）
• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(英語版)（ワード：22KB）
• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(英語版)（PDF：143KB）
• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(中国語版)（ワード：25KB）
• （B-1）児退院後初回訪問：児入院中の訪問ができなかった場合(中国語版)（PDF：189KB）

外国語版の使用に際しての注意事項

外国人は、生活習慣や価値観が日本人とは異なる場合が多いことから、日本人向け質問紙を基に作成した外国語版の質問紙を使用する際は参考程度にとどめ、実際の生活や育児の困りごと・心配ごとについて話し合う時間を設けるようにし、日本人以上にきめ細やかな支援が必要であることに留意してご使用ください。

産婦健康診査業務委託 変更届