新生児聴覚スクリーニング検査業務委託契約医療機関・精密検査実施医療機関の方へ （請求書・報告書等のダウンロード）

各種様式、リーフレット等のダウンロード

新生児聴覚スクリーニング検査業務請求・精密検査依頼

•  請求書（様式第1号～第3号）

　令和5年度用（令和6年3月までに検査を実施した分）

   　請求書（PDF：105KB） 請求書（エクセル：48KB）

　令和6年度用（令和6年4月以降に検査を実施した分）

          請求書（PDF：103KB） 請求書（エクセル：78KB）

• 各市町村の助成額と委託料請求書提出先は、下記をご確認ください。

          令和6年度埼玉県内市町村新生児聴覚スクリーニング検査助成額、委託料請求書提出先一覧表（PDF：457KB）

• 精密検査実施機関への検査依頼については下記様式を使用してください。

          新生児聴覚検査精密検査依頼書・報告書（ワード：23KB）

• 精密検査機関を紹介いただく際は、下記を適宜編集いただき、保護者の方への説明をお願いします。

          新生児聴覚スクリーニング検査の結果について（精密検査のご紹介）（ワード：23KB）

リーフレット・チラシ・マニュアル

新生児聴覚検査のリーフレットと、要精密検査となった方への相談窓口のチラシを掲載しています。妊産婦の方への配布にご活用ください。

• 新生児聴覚検査のご案内（リーフレット）（PDF：3,401KB）
• 聞こえが心配なお子さまに関する相談窓口開設のお知らせ（PDF：531KB）   (スクリーニング検査で要精密検査となった赤ちゃんの保護者に配布してください。)

 

 一般社団法人日本耳鼻咽喉科学会のホームページには、分娩取扱施設等において、実際に聴覚スクリーニングを行い、その結果を説明する方々向けに作成された「新生児聴覚スクリーニングマニュアル」（別ウィンドウで開きます）が掲載されています。検査実施の参考にご覧ください。

 

新生児聴覚スクリーニング検査業務委託 変更届

• 変更届（PDF：151KB）       変更届（ワード：36KB）