医療機関立入検査の様式（幸手保健所）

新着情報

令和6年度医療法第25条第1項に基づく立入検査の様式を掲載しました。

病院立入検査事前提出書類の様式

• 病院施設表（第1表）（ワード：49KB）
• 業務委託状況調査表（様式2）（ワード：18KB）
• 医療従事者名簿（様式3）（ワード：24KB）
• 入院・入院外患者の動向（様式4関係）（ワード：24KB）
• 従事者調査表（様式5）（ワード：23KB）
• 従事者数調べ（様式10）（エクセル：61KB）
• 勤務時間の積算基礎（ワード：41KB）
• 非常勤従事者常勤換算表（エクセル：31KB）
• 病院自主検査表（様式13）（エクセル：153KB）
• 【特定労務管理対象機関用含む（医師の働き方改革関係）参考様式】（PDF：902KB）

有床診療所立入検査事前提出書類の様式

• 有床診療所施設表（第3表）（ワード：31KB）
• 医療従事者名簿（様式3）（ワード：24KB）
• 有床診療所自主検査表（様式14）（エクセル：107KB）

 

サイバーセキュリティの確保に係る書類

（医療機関確認用）医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（エクセル：29KB）

（事業者確認用）医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（エクセル：25KB）

医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～医療機関・事業者向け～（PDF：1,470KB）

記載要領等

• 別紙1-1病院検査基準（ワード：331KB）
• 病院施設表（第1表）記載要領（ワード：59KB）
• 有床診療所検査基準（ワード：87KB）
• 有床診療所施設表（第3表）記載要領（ワード：32KB）
• 常勤医師の取扱いについて（ワード：22KB）
• 医療従事者標準計算式（ワード：118KB）