ページ番号：8534
掲載日：2024年4月23日
ここから本文です。
令和5年11月20日(月)から電子申請・届出システムの運用を開始します。
詳細はこちらをご覧ください。
※申請書類の押印は基本的に廃止されました※
新規指定や指定後の変更等により、県に提出が必要となる様式類を掲載します。
※国の標準様式が示されているものについて、国の標準様式に統一しました。（令和6年3月更新）
各種申請の際には、新様式を御利用ください。（3月中は旧様式での届出も可能です。）
なお、以下の様式はこのページに掲載していませんので、それぞれのページでご確認ください。
どのような場合にどの様式・添付書類等が必要かは、以下のリンクからご確認ください。
|
様式番号 |
様式名 |
エクセル形式 |
備考 |
|---|---|---|---|
|
★ 別紙様式第1号（1） |
指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定（許可）申請書 |
||
|
★ 別紙様式第1号（2） |
指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定（許可）更新申請書 |
||
|
別紙様式第1号（3） |
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 |
別紙様式第1号（3）（エクセル：31KB） |
|
| 別紙様式第1号（4） | 指定を不要とする旨の申出書 | 別紙様式第1号（4）（エクセル：21KB） | 「保険医療機関・保険薬局のみなし指定」のページへ移動 |
|
★ 別紙様式第1号（5） |
変更届出書 | 別紙様式第1号（5）（エクセル：24KB） | 「指定後に変更等があった場合は」のページへ移動 |
| 別紙様式第1号（6） | 再開届出書 | 別紙様式第1号（6）（エクセル：20KB） | |
| 別紙様式第1号（7） | 廃止・休止届出書 | 別紙様式第1号（7）（エクセル：23KB） | |
|
別紙様式第1号（8） |
指定辞退届出書 |
||
| 別紙様式第1号（9） | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 | 別紙様式第1号（9）（エクセル：22KB） | |
|
別紙様式第1号（10） |
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 |
||
|
別紙様式第1号（11） |
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 |
|
様式番号 |
様式名 |
エクセル形式 |
|---|---|---|
|
付表第1号（1） |
訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（2） |
訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（3） |
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（4） |
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（5） |
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（6） |
通所介護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（7） |
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
|
| 付表第1号（8） |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） |
|
|
付表第1号（9） |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
|
|
付表第1号（10） |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
|
|
付表第1号（11） |
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（12） |
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（13） |
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（14） |
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（15） |
介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（16） |
介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 |
|
|
付表第1号（17） |
介護医療院の許可等に係る記載事項 |
付表第1号（17）（エクセル：53KB） |
|
様式番号 |
様式名 |
エクセル形式 |
備考 |
|---|---|---|---|
|
標準様式1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1 |
様式に不備があったため修正を行っております。 提出にあたっては「参考様式1」をご使用ください。 |
|
（参考様式） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
留意事項（PDF：152KB） |
|
| （参考様式（訪問系サービス用））） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系サービス用） ※訪問系サービス事業所はこちらをご利用ください。 |
参考様式1（訪問系サービス用（エクセル：23KB） |
※県独自様式 |
|
標準様式2 |
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
||
|
標準様式3 |
平面図 ※設計図面があればそれでも可 |
||
|
標準様式4 |
設備・備品等一覧表 |
||
|
標準様式5 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
||
|
標準様式6 |
誓約書 |
||
|
標準様式7 |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
||
|
参考例1 |
医療協力委託契約書（案） |
||
|
参考例2 |
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（居宅介護支援事業の例） ※居宅介護支援は平成30年4月より市町村に移管しています。実際に提出する書式については、提出先である所管の各市町村(保険者)にお問い合わせください。 |
||
| 事業を行う上での各種様式の参考例 |
|
新規指定申請の概要・手引等のページの6(4)各サービス編～第2【各種様式参考記入例】を参照ください。 |
事業所・施設の所在地によって異なりますので、下記ページを確認してください。
お問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください