指定小児慢性特定疾病医療機関の指定申請について

【病院、診療所、薬局、訪問看護事業者の方へ】

平成27年1月1日より、小児慢性特定疾病患者の方がその疾病に係る医療費の助成を受けるには、知事等（指定都市・中核市の場合は市長、以下同じ。）の指定を受けた医療機関（指定小児慢性特定疾病医療機関）で医療を受けることが必要です。

そのため、埼玉県内（さいたま市・川越市・越谷市・川口市を除く。）に所在する小児慢性特定疾病患者の診療を行う医療機関におかれましては、埼玉県への指定医療機関の申請手続をお願いします。

 →埼玉県の指定医療機関の一覧

 

• お知らせ
• 指定申請ができる医療機関（指定医療機関の要件）
• 申請手続方法
  ・電子メールまたは郵送による申請
  ・埼玉県事業者申請ポータル利用による申請
  ・【手続前にご一読ください】注意点
• 指定後の流れ
• 留意事項

お知らせ 

・指定医療機関の指定更新の手続については、「指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の更新について」を御覧ください。

・指定申請書等への押印については、令和3年3月末から不要となりました。

指定申請ができる医療機関（指定医療機関の要件）

以下の（1）及び（2）のいずれも満たしていること。

（1）以下の医療機関等のいずれかであること。
　・保険医療機関
　・保険薬局
　・健康保険法に規定する指定訪問看護事業者

（2）児童福祉法第19条の9第2項で定める欠格事由に該当していないこと。（誓約項目を参照）

申請手続方法

電子メール、郵送、埼玉県事業者申請ポータル利用のいずれかの方法により行ってください。
※変更届出、辞退申出、業務休止・再開等届出についても同様です。

電子メールまたは郵送による申請

提出書類

【新規申請】

　・指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書（新規）・【別紙1】・【別紙2】（エクセル：70KB）  （PDF：1,265KB）
　・関東信越厚生局から交付された指定通知書の写し

【変更届出】

　・指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書（エクセル：45KB） （PDF：526KB）

【辞退申出】

　・指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書（エクセル：40KB） （PDF：671KB）

【業務休止・再開等届出】

　・指定小児慢性特定疾病医療機関業務休止等届出書（ワード：28KB） （PDF：77KB）

※役員の氏名及び職名欄の記入については、別紙の添付に代えることができます。
　各様式についてExcel・Word形式が使用できない場合は、PDF形式を使用してください。

提出先

【電子メールの場合】

提出先アドレス：a3570-20(at)pref.saitama.lg.jp

※(at)を@に修正の上送付してください。
※メールの件名は「【○○】指定小児慢性特定疾病医療機関」とし、○○には手続の種類（新規申請、変更、辞退など）を記入してください。

【郵送の場合】

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
 埼玉県保健医療部健康長寿課母子保健担当　行

埼玉県事業者申請ポータルを利用した申請

※事前に「埼玉県事業者申請ポータル」での事業者登録が必要です。

以下の画像からログイン後、各メニューから手続を行ってください。
各手続に必要な提出書類は以下のとおりです。各メニューの申請画面に添付して提出してください。
なお、医療機関ごとの「個別申請」と「複数医療機関の一括申請」では提出書類が異なりますので、ご注意ください。

（別ウィンドウで開きます）

提出書類（各メニューの申請画面において添付してください）

（1）個別申請の場合

【新規申請】

　・厚生局から交付された指定通知書の写し
　・新規申請添付書類（医療機関コード変更用）（エクセル：21KB） ※医療機関コード変更に伴う申請の場合のみ添付
　・役員名簿（任意様式）

【変更届出】

　・役員名簿（任意様式） ※役員変更の場合のみ添付

個別申請の場合、役員が5名以内の場合は申請画面に直接入力することで役員名簿の提出を省略できます。

（2）複数医療機関の一括申請の場合

【新規申請】

　・【一括申請用：新規】指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書（エクセル：590KB）
　・厚生局から交付された指定通知書の写し（申請するすべての医療機関のもの）
　・役員名簿（任意様式）

【変更届出】

　・【一括申請用：変更】指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書（エクセル：641KB）
　・役員名簿（任意様式） ※役員変更の場合のみ添付

【辞退申出】

　・【一括申請用：辞退】指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書（エクセル：437KB）

【手続前に御一読ください】注意点

（1）新規申請

指定有効期間の開始日は、原則申請日の属する月の翌月1日（申請日が月の初日の場合は申請日）となります。
また、厚生局から医療機関コードが付番されてから申請してください。

（2）変更届出

医療機関コードの変更が伴う場合は、変更届出ではなく「旧コードでの辞退申出」と「新コードでの新規申請」の手続が必要です。

（3）辞退申出

医療機関の廃止・閉局等により、今後指定医療機関として運営されない場合は、原則として辞退申出の手続をしてください。

（4）休止・再開等届出

指定医療機関としての一時的な業務の休止・再開の場合は、業務休止等届出の手続をしてください。
なお、業務休止等届出の手続後、指定医療機関として再開しないことが判明した場合は、辞退申出の手続をしてください。

指定後の流れ

• 指定手続後、指定小児慢性特定疾病医療機関指定書を埼玉県から指定申請時に記載いただいた送付先へ送付します。（希望送付先の申出がない場合は、指定申請書に記載されている医療機関へ送付します。）
• 県ホームページ内「小児慢性特定疾病医療費助成制度について」において、指定医療機関の名称、所在地等を公表します。

留意事項

 指定医療機関の責務等

• 指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（平成26年厚生労働省告示第466号）（PDF：121KB）に定めるところにより良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を行わなければなりません。
• 指定医療機関は6年ごとの更新制です。有効期間が満了する日までに更新手続が必要です。
• 指定申請時に申請書に記載した事項に変更があった場合は、10日以内に変更を届け出る必要があります。
• 指定を辞退するときは、指定の辞退を希望する日から1か月以上の予告期間を設ける必要があります。

指定医療機関向けの制度の概要と窓口での取扱い       

• 小児慢性特定疾病医療費助成制度について（PDF：414KB）
• 小児慢性特定疾病医療費自己負担上限月額管理票の取扱いについて（PDF：187KB）
• 小児慢性特定疾病医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法等について（指定医療機関用）（PDF：2,980KB）