医療機関立入検査の様式（南部保健所）

令和7年度医療機関立入検査様式

  〇事前提出資料の様式は以下のとおりです。（★印は南部保健所独自様式です。）

【病院】

• 第1表 病院施設表（ワード：46KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：19KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：27KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：27KB）
• 様式5 従事者調査表（ワード：25KB）
• 様式10 従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：57KB）
• 様式13 病院自主検査表 （エクセル：152KB） 
• ★様式15 エックス線装置一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）
• ★様式17 医療従事者名簿記入の積算基礎（ワード：31KB）
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

【有床診療所】

• 第3表 有床診療所施設表（ワード：38KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：19KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：27KB）
• 様式14 有床診療所自主検査表（エクセル：105KB）
• ★様式15 エックス線装置等一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

 

  〇作成に当たっては、次の要領等をご参照ください。

• 第1表・第2表 記載要領（ワード：70KB）
• 別紙1 病院検査基準（ワード：336KB）
• 別紙2 有床診療所検査基準（ワード：97KB）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（ワード：22KB）
• 別紙4 医療従事者標準計算式（ワード：114KB）

 

  〇上記資料等に加えて、下記についても事前提供をお願いします。

• 就業規則の写し（就業時間が確認できる部分を抜粋可）
• 院内感染対策指針及びマニュアル
• 最新の建物平面図

 

〇当日必要な書類については以下の通りです。

• 令和7年度立入検査　当日必要な書類等一覧（ワード：20KB）

  【参考資料1】サイバーセキュリティ対策に関して

• サイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：648KB）
• サイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,203KB）

  【参考資料2】医師の働き方改革に関して

• 「長時間労働となる医師に対する面接指導の実施及び休息時間の確保の状況」に関する参考様式（PDF：902KB）

 

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