医療機関立入検査の様式（南部保健所）

令和6年度病院立入検査様式

  作成に当たっては、次の要領等をご参照ください。

• 第1表・第2表 記載要領（ワード：70KB）
• 別紙1 病院検査基準（ワード：331KB）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（ワード：22KB）
• 別紙4 医療従事者標準計算式（ワード：114KB）

  〇事前提出資料の様式は以下のとおりです。（★印は南部保健所独自様式です。）

• 第1表 病院施設表（ワード：49KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：18KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：24KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：24KB）
• 様式5 従事者調査表（ワード：23KB）
• 様式10 従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：61KB）
• 様式13 病院自主検査表（エクセル：153KB）  
• ★様式15 エックス線装置一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）
• ★様式17 医療従事者名簿記入の積算基礎（ワード：31KB）
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

 

  ※上記資料等に加えて、「院内感染対策指針」、「院内感染対策マニュアル」の事前提供をお願いします。

 

  〇当日必要な書類については以下の通りです。

　当日準備する書類等一覧（ワード：17KB）

  【参考資料1】サイバーセキュリティ対策に関して

• サイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：989KB）
• サイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,470KB）

  【参考資料2】医師の働き方改革に関して

• 「長時間労働となる医師に対する面接指導の実施及び休息時間の確保の状況」に関する参考様式（PDF：902KB）

 

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