指定難病医療給付制度申請の手続き(新規申請)

新規申請の手続

 新規申請の手引（PDF：2,580KB）（別ウィンドウで開きます）を事前にご確認ください。ご不明の点などがあれば住所地を管轄する保健所にご連絡ください。

• 審査の結果、認定となった際に交付される受給者証の有効期間の始期は「重症度分類を満たしていることを診断した日」等からになります（なお、医療給付の対象者死亡後の申請はできません。）。
  詳細は「支給開始日の遡りに係る取扱いについて」をご覧ください。
   
• 申請から受給者証の交付まで概ね2～3か月ほどかかります。受給者証が交付されるまでの期間は、保険診療等を受けた際の自己負担分をいったん指定医療機関に支払っていただくことになります。受給者証交付までの間に支払った医療費のうち公費で負担すべき額については、受給者証交付後に埼玉県に請求することができます（有効期間内に支払った認定疾患に係る医療費であれば、申請日前の分も同様に請求することが可能です。）。手続には領収書の原本（再発行は無効）が必要となりますので必ず保管をお願いします。詳細については、療養費支給申請の手続を参照してください。

申請者全員の方に出していただく書類

 申請書様式一覧 （別ウィンドウで開きます）

1. 支給認定申請書
2. 臨床調査個人票の研究等への利用に関する同意書(同意しない場合には提出不要)
3. 個人番号記載票
   ※本人確認書類（番号確認＋身元確認）を必ず添付してください。
   ※両面印刷してご使用ください。
4. 臨床調査個人票（診断書）
5. 高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書
6. 世帯員全員の記載がある住民票
7. 患者が現在加入している健康保険証の写し
8. 自己負担上限月額の算定に必要な書類(保険証のコピーや課税証明書等)
   ※健康保険によって異なりますのでご注意ください。詳細については、「新規申請の手引き」をご覧ください

該当する方に出していただく書類

申請書様式一覧（別ウィンドウで開きます）

自己負担上限月額が「低所得Ⅰ」・「低所得Ⅱ」の市町村民税非課税（世帯）の方

• 収入状況申告書

軽症者特例に該当する方

※最初から軽症者特例に係る必要書類を添付して申請することもできます。

• 医療費申告書
  ※領収書等（コピー可）の添付必須。

生活保護受給者又は境界層該当者の方

下記のいずれか該当する書類

• 申請者(患者又は保護者)の生活保護受給証明書
• 福祉事務所長が発行した境界層該当証明書(指定難病の患者に係る特定医療費)

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