療養費支給申請について

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• 療養費支給申請の手続
• 療養費支給申請における注意事項（埼玉県外の自治体からの転入申請者のみ）
• ＜医療機関向け＞自己負担上限月額管理表の記載方法について
• 保健所の連絡先一覧

療養費支給申請の手続

受給者証の有効期間内で指定医療機関によって行われた医療のうち、受給者のかたに自己負担上限月額を超えた支払いが生じている場合には、以下の書類を住所地を管轄する保健所へ提出することで療養費の支給が受けられます。
 (1～6は全員必要です。7、8は該当者のみ必要です。）

1.  指定難病に係る療養費支給申請書
2. 指定医療機関が作成した「指定難病療養証明書」
   ※医療保険と介護保険で様式が異なっておりますので、ご注意ください。
3. 受診した指定医療機関が発行した領収書（原本）
4. 指定難病医療受給者証のコピー
5. 健康保険証のコピー
6. 振込口座及び名義が確認できるもの
7. 保険者・市町村等から支給された医療費（高額療養費など）が確認できるもの
8. 市町村からの介護保険に係る高額介護（介護予防）サービス費が確認できるもの 

療養費支給申請における注意事項（転入申請者のみ）

受給者証の有効期間内で指定医療機関によって行われた医療のうち、受給者のかたに自己負担上限月額を超える支払いが生じている場合は、上記必要書類を住所地を管轄する保健所へ提出することで療養費の支給が受けられます。ただし、転入申請者については、転入申請前後における医療機関の受診状況等により、上記必要書類に加えて下表の書類が必要となる場合があります。下図を参照の上、追加必要書類の有無を必ず確認し、該当する場合には、下表の各区分に応じて追加で必要となる書類を提出してください。

※上図中「転入申請」とは、指定難病医療給付制度に係る転入申請を指しています。

医療費の請求に必要な書類（該当者のみ）

区分	医療費の請求に必要な書類（該当者のみ）
追加必要書類A	転出元自治体が発行した指定難病医療受給者証のコピー 転入後に埼玉県が発行した指定難病医療受給者証（初回交付分）のコピー※1 転出元自治体の自己負担上限月額管理票の該当部分（転入申請月）のコピー
追加必要書類B	転出元自治体が発行した指定難病医療受給者証のコピー 転入後に埼玉県が発行した指定難病医療受給者証（初回交付分）のコピー※1 転出元自治体が発行した療養費支給決定通知書のコピー※2 転入申請月初日～転入申請日の前日に受診した指定医療機関が発行した領収書・療養証明書のコピー ※2
追加必要書類C	転出元自治体が発行した指定難病医療受給者証のコピー 転入後に埼玉県が発行した指定難病医療受給者証（初回交付分）のコピー※1 転入申請月初日～転入申請日の前日に受診した指定医療機関が発行した領収書・療養証明書のコピー※2

※1受給者証の余白部分に「転入」と表示されています。

※2当該書類がない場合は提出不要です。

＜医療機関向け＞​​​​​自己負担上限月額管理表の記載方法について

指定難病の患者の医療費を管理する手帳（黄色の手帳）の記載方法についてご説明します。

• 自己負担上限月額管理票の記載方法（簡易版）（PDF：218KB）
• 自己負担上限月額管理票の記載方法（詳細版）（PDF：549KB）

（自己負担上限額に達した際の管理票の記載について）

 自己負担の累積額（月額）が上限額に達した後であっても、管理票中「自己負担額累積額（月額）」欄以外の項目の記載をお願いします。

保健所の連絡先一覧

県・市保健所の連絡先については、以下のページでご覧ください。

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