介護支援専門員登録消除申請（5号）

この申請は以下の方が対象となります。

• 介護支援専門員の登録を自ら申し出て消除する方
• 自ら申し出て介護支援専門員の登録を消除する時は、介護支援専門員登録消除申請書を提出する必要があります。
• 申請は、以下の1から2の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員登録消除申請書（様式第5号）

• 様式第5号（ワード：33KB）
• 様式第5号（PDF：129KB）

2.介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）の原本又は介護支援専門員証の原本（写真付きのもの）

介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）又は介護支援専門員証（写真付きのもの）は、返納いただくこととなります。

3.住民票

個人番号(マイナンバー)・住民票コードの記載されていない住民票で、申請日から3か月以内に発行されたものとしてください。また、本人情報のみで、本籍・続柄を省略したもので構いません。※コピー不可

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課介護支援専門員担当あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。
※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。
※配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

お問合せについて

介護支援専門員のお問合せの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問合せくださるようお願いいたします。