介護支援専門員死亡等届出（4号）

この申請は以下の場合が対象となります。

• 介護支援専門員として登録されている方が亡くなった
• 介護支援専門員として登録されている方が心身の故障により介護支援専門員の業務を適正に行うことが
  できない者として厚生労働省令で定めるもの
• （法第六十九条の二第一項第一号の厚生労働省令で定める者）
  第百十三条の五の二 法第六十九条の二第一項第一号の厚生労働省令で定める者は、精神の機能の障害により介護支援専門員の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする。
• 介護支援専門員として登録されている方が「禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」に該当した
• 介護支援専門員として登録されている方が「介護保険法その他介護保険法施行令第35条の2で定める法律の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」に該当した

介護支援専門員が亡くなったり欠格事由に該当したりしたときは、事由ごとに届出義務が定められた方が、介護支援専門員死亡等届出書を提出する必要があります。介護支援専門員に生じた事由ごとの届出義務の定められた方は以下のとおりです。

生じた事由	届出義務のある方
死亡	相続人
心身の故障により介護支援専門員の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの	本人又はその法定代理人若しくは同居の親族
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当した	本人
介護保険法その他介護保険法施行令第35条の2で定める法律の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当した	本人

届出は、以下の1から3の必要書類を、埼玉県あてに配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

必要書類

1.介護支援専門員死亡等届出書（様式第4号）

• 様式第4号（ワード：30KB）
• 様式第4号（PDF：128KB）

2.介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）の原本又は介護支援専門員証の原本（写真付きのもの）

介護支援専門員登録証明書（A4版と携帯用）又は介護支援専門員証（写真付きのもの）は、返納いただくこととなります。

3.届出事由に該当することを証する書面

• 除籍抄本
• 死亡診断書
• 後見開始の審判または保佐開始の審判に関する書面
• 判決確定証明書または確定判決の内容を記載した書面

送付先

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
埼玉県福祉部高齢者福祉課介護支援専門員担当あて

※封筒表面に、赤字で『介護支援専門員関係書類在中』と記入してください。

※必要書類は折り入れて、定型封筒で送付してください。

※配達の確認できる方法（特定記録郵便や簡易書留など）で送付してください。

お問合せについて

介護支援専門員のお問合せの多くは個別性が高く、詳細を伺いながらお答えをする必要があります。
お手数でも土日祝日を除いた8時30分から17時15分までにお電話でお問合せくださるようお願いいたします。