ケアプラン作成依頼書

○○第〇〇号

〇年〇月〇日

〒000-0000

○○市○○-○○

居宅介護支援事業者

地域包括支援センター様

○○市福祉事務所長　

生活保護法による介護扶助における居宅介護支援計画（介護予防支援計画・

 介護予防ケアマネジメントに基づくプラン）の作成について（依頼）

以下の者の居宅介護支援計画（介護予防支援計画・介護予防ケアマネジメントに基づくプラン）の作成を依頼します。

作成に当たっては、生活保護法の趣旨並びに介護扶助の介護方針及び介護報酬を踏まえて作成してください。

なお、以下の者が、障害者総合支援法による介護給付費などの給付を受ける場合は、介護扶助において給付できる居宅介護（介護予防、介護予防・生活支援サービス事業）サービスの上限額は、要介護状態等区分に基づく居宅介護（介護予防、介護予防・生活支援サービス事業）サービス費等区分支給限度額から障害者総合支援法による介護給付費等の給付額を控除した額となりますので、留意してください。

生活保護法介護券については、介護扶助決定後に送付します。

氏名

性別

生年月日

大正・昭和〇年〇月〇日

居住地

要介護状態等区分

有効期間

〇年〇月〇日から〇年〇月〇日まで

備考

介護保険

なし

障害者総合支援法による

介護給付費など

あり

給付額

単位

※介護サービスの給付上限額は、

単位となります。

【連絡先】○○市福祉事務所

〒000-0000○○市○○-○○

電話：000-000-0000ファックス：000-000-0000

担当：保護係○○○○