(ア)対象となる疾患にかかる「入院医療」
(イ)対象となる疾患のうち、肝がんにかかる「分子標的薬、肝動注化学療法を用いた外来医療」
　外来医療には、保険薬局も含みます。
(3) 上記(ア)(イ)について、医療費の合計額が高額療養費の限度額を超える月
※医療費が多くかかっても、高額療養費の該当とならない月は助成対象とはなりません。
(4) 助成開始月の前24か月以内に以下の条件にあった月が1回以上あることが必要です(下の図1を参照してください)。
(5) 指定医療機関または保険薬局(保険薬局はすべて対象)での診療

図1

イメージ図

2.対象者となる方

次の項目をすべて満たす方が対象となります。
(1)県内に住民票がある方
(2)国民健康保険や組合健康保険など公的医療保険に加入している方（ただし、他の医療給付制度で、対象となる治療について給付を受けている方は原則としてこの制度の対象となりません。）
(3)下表の年齢区分に応じて、それぞれの階層区分に該当する方　

年齢区分	階層区分
70歳未満	医療保険者が発行する「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の所得額の適用区分がエ又はオに該当する方
70歳以上 75歳未満	医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている方
75歳以上（注）	後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている方

（注）65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している方のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている方も含みます。

(4) 本事業の研究に協力することに同意した方(※)
※同意した方の「臨床調査個人票」は、県から厚生労働省に提出されます。厚生労働省では、肝がん・重度肝硬変の治療効果、患者の生命予後や生活の質を考慮し、最適な治療を選択できるようにするための研究に活用されます。個人が特定される情報は使用されません。

3.助成の内容

〇窓口でのお支払方法(指定医療機関での入院・外来に限ります。保険薬局はどこでも大丈夫です。)

	会計	窓口でのお支払額	保険証や限度額認定証等以外に窓口に提示するもの
入院	高額療養費に該当	1万円	(1)参加者証 (2)医療記録票(参加者証交付時にお渡しします(冊子になっています)。医療機関にも備えてあります (A4サイズの用紙です。)。)
入院	高額療養費に該当しない	保険診療の自己負担額 (1～3割) ⇒月の医療費の合計が高額療養費該当となった場合、いったん立替払いをして、償還払で請求していただきます。
外来	すべての会計(金額にかかわらず)

〇参考：助成額の考え方
・自己負担額から高額療養費支給額を除き、1万円を引いた部分が県からの助成額となります。
(1回の会計で高額療養費に達した入院で、窓口でのお支払いが1万円の場合のみ医療機関へ助成されます。)
・対象とならない医療費(例：ケガの治療など対象疾患と無関係の医療、他の制度で助成を受けている医療)
については計算されません。

図2

助成額イメージ図

〇助成の対象外となるもの
・保険診療以外の医療
・入院時食事療養費又は生活療養費
・対象疾患の治療と無関係の医療にかかるもの
・他の制度で助成を受けているもの

4.参加者証の交付申請から医療給付までの流れ

申請書の提出先は、住民票のある市町村を管轄する保健所です。

〇申請書提出⇒県庁で取りまとめて、認定協議会で審査(月1回)
⇒承認された方は「参加者証」が保健所経由で郵送されます。
⇒不承認の場合も保健所経由で結果が通知されます。
※参加者証の有効期間は1年です。有効期間の初日は、保健所で受け付けた日の属する月の1日からとなります。
また、一定の条件を満たすと、更新申請後に更に1年更新することができます。対象となる方には、更新月の約3か月前に個別にお知らせいたします。

5.参加者証の交付申請に必要な書類(新規・更新)

◆すべての様式について、押印は不要です（ただし、印があってもそのままご提出いただけます。）。
◆日付の記載は元号、西暦のどちらでも大丈夫です。
◆埼玉県以外の様式、旧様式でも受付可能です。ただし、不足する項目がある場合、内容を確認させていただくことがあります。
これから様式をご用意される場合は、「新規申請に必要な書類」から様式をダウンロードしていただくか、〇保健所でのお渡し〇県疾病対策課へ資料請求してください。
◆郵送で申請される方は、昼間連絡の取れるお電話番号を必ず明記していただきますようお願いいたします。
◆記入方法でご不明な点がございましたら、保健所までお問い合わせいただくか、ご案内のパンフレットをご覧ください。

新規申請に必要な書類

(1)及び(2)をご用意ください。

(1)全員の方が提出するもの

□ 申請書(埼玉県様式1 参加者証交付申請書（PDF：120KB）埼玉県様式1 参加者証交付申請書（ワード：26KB）)
□ 診断書(埼玉県様式2 臨床調査個人票及び同意書（PDF：122KB）埼玉県様式2 臨床調査個人票及び同意書（エクセル：15KB）)
　＊診断書を作成できるのは、指定医療機関の医師のみです。
□ 同意書(埼玉県様式3 同意書（PDF：88KB（PDF：61KB））埼玉県様式3 同意書（ワード：18KB）)
□ 医療記録票(埼玉県様式7-1 または様式7-2 医療記録票どちらかのご提出で可)
　7-1.保険医療機関、保険薬局の方が作成する様式
　医療記録票（埼玉県様式7-1）（PDF：116KB）医療記録票（埼玉県様式7-1）（エクセル：14KB）
　7-2.申請者の方が作成する様式（領収書、診療明細書も添付してください。）
　医療記録票（埼玉県様式7-2）（PDF：108KB）医療記録票（埼玉県様式7-2）（ワード：21KB）
□ 被保険者証、または後期高齢者被保険者証の写し
□ (お持ちの方のみ)核酸アナログ製剤治療の「肝炎治療受給者証」の写し

(2)年齢、所得区分毎に用意するもの

年齢	所得区分	保険証の種類	住民票の写し	住民税課税非課税証明書	限度額認定証等の写し	高齢受給者証の写し
70歳未満	エ　世帯年収　約370万円以下	被用者保険	本人のみ	-	○	-
		市町村国保	本人のみ	-	○	-
		国保組合	本人のみ	世帯全員	○	-
	オ　住民税　非課税	被用者保険	本人のみ	本人のみ	○	-
		市町村国保	本人のみ	-	○	-
		国保組合	本人のみ	世帯全員	○	-
70歳以上 75歳未満	Ⅲ 　一般所得	被用者保険	本人のみ	-	-	○
		市町村国保	本人のみ	-	-	○
		国保組合	世帯全員	世帯全員	-	○
	Ⅱ 　低所得Ⅱ	被用者保険	本人のみ	本人のみ	○	○
		市町村国保	本人のみ	-	○	○
		国保組合	世帯全員	世帯全員	○	○
	Ⅰ 　低所得Ⅰ	被用者保険	世帯全員	世帯全員	○	○
		市町村国保	本人のみ	-	○	○
		国保組合	世帯全員	世帯全員	○	○
75歳以上	Ⅲ	後期高齢者医療保険	本人のみ	-	-	-
75歳以上	Ⅰ、Ⅱ	後期高齢者医療保険	本人のみ	-	○	-

更新申請

参加者証の有効期間は1年間です。
　更新月（参加者証の有効期間が終了する月の翌月）以前の24か月以内に高額療養費算定基準額に達する対象医療を受けた月が1回以上ある場合で、継続して治療する必要がある場合は、更新手続をすることで1年間更新することができます。
参加者証の期間の満了する日より約3か月前に、更新のご案内を個別に出しますので、該当となる場合は、更新申請をお願いいたします。その際に必要書類等もご案内いたします。
※お知らせを確実にお伝えするために、住所等のご変更がある場合は、お早めに変更のお手続をお願いいたします。

6.医療費償還払の手続について

(1)高額療養費算定基準額に達しない入院、外来（外来は1回のお会計で高額療養費算定基準額に達した場合でも償還払となります）の医療費の月の合計額が高額療養費算定基準額に達した場合
(2)1万円の負担額となる入院であって、参加者証が提示できなかったために、保険診療の自己負担額を支払った場合
(詳細は、3 助成の内容を参照)
この場合は、償還払の請求をしていただくことで、後から自己負担の1万円を超える部分が支払われます。
◆償還払の対象となるかわからない場合でも、ご提出していただけます。
◆結果は個別にお知らせいたします。
◆郵送で申請される方は、昼間連絡の取れるお電話番号を必ず明記していただきますようお願いいたします。
◆すべての様式について、押印は不要です（ただし、印があってもそのままご提出いただけます。）。
◆日付の記載は元号、西暦のどちらでも大丈夫です。

償還払の請求に必要な書類

医療費償還払請求書(埼玉県様式8-1)（PDF：117KB）医療費償還払請求書(埼玉県様式8-1)（ワード：28KB）

　□ 被保険者証、または後期高齢者被保険者証の写し
　□ (お持ちの方のみ)限度額適用認定証等の写し
　□ 参加者証の写し　
　□ 医療記録票(埼玉県様式7-1 または様式7-2 医療記録票どちらかのご提出で可)の写し

7-1.保険医療機関、保険薬局の方が作成する様式 冊子になっているものは様式7-1です。
　医療記録票（埼玉県様式7-1）（PDF：116KB）医療記録票（埼玉県様式7-1）（エクセル：14KB）　
7-2.申請者の方が作成する様式領収書、診療明細書も添付してください。
　医療記録票（埼玉県様式7-2）（PDF：108KB）医療記録票（埼玉県様式7-2）（ワード：21KB）

※医療記録票が用意できない場合は、療養証明書(埼玉県様式8-2)（ワード：26KB）にかえることもできます。
□ 領収書(原則として原本。入院は対象医療以外も必要。外らは対象医療のみで可。)
□ 振込先口座の金融機関名・支店名・口座番号・名義人フリガナがわかる書類(通帳見開き部分等)の写し
□ (お持ちの方のみ)核酸アナログ製剤治療の肝炎治療自己負担限度月額管理票の写し(助成月以前24月以内のもの)

7.参加者証の認定を取り消したい場合

　この事業への参加を取り消したい場合は、「参加終了申請書（埼玉県様式5）（ワード：21KB）」に「参加者証」を添付し、管轄保健所に提出して下さい。紛失している場合は、参加者証の添付は不要です。
◆申請書への押印は不要です（ただし、印があってもそのままご提出いただけます。）。
◆日付の記載は元号、西暦のどちらでも大丈夫です。
◆郵送で申請される方は、昼間連絡の取れるお電話番号を必ず明記していただきますようお願いいたします。

　なお、取消を申請した日の属する月の末日までは、申請時の同意が有効となります。

8.住所や氏名、保険証等の変更

住所、氏名、加入している医療保険に変更があったときは、変更箇所を「参加者証交付申請書（様式1）（ワード：26KB）」に記載し、「参加者証」と変更箇所に関する書類を添えて、管轄保健所に提出して下さい。
医療機関の変更に届出は不要ですが、指定医療機関でないと、助成を受けられなくなりますのでご注意ください。
◆郵送で申請される方は、昼間連絡の取れるお電話番号を必ず明記していただきますようお願いいたします。

住所、氏名の変更

変更後の住民票または情報訂正後の身分証明書の写し(運転免許証、マイナンバーカード等)
提出先は、転居後の住所を管轄する保健所です。変更申請ができるのは、住民票を移した日以降となります。

保険証の変更

新たに交付された被保険者証または後期高齢者被保険者証の写し

所得区分の変更

医療保険者からの通知の写し、または新しい限度額適用認定証等の写し
※所得区分が変更となった結果、本事業の助成対象ではなくなる可能性があります。その場合は、速やかに管轄保健所へ参加終了のお手続(7.参加者証の認定を取り消したい場合)をお願いいたします。

9.県外への転出・県外からの転入

県外への転出

　県外へ転居する場合、転居先の都道府県でも参加者証の交付を受けたい時は、参加者証と転居先の都道府県が定める申請書類を提出してください。詳細は、転出先の都道府県へお問い合わせください。

　※提出期限　転出日の属する月の翌月の末日まで(例：4月30日に転居⇒5月31日までにお手続)

県外からの転入

埼玉県へ転居した場合、住民票の移転が完了した後に次の書類を住所地を管轄する保健所へご提出ください。新しい参加者証のお渡しまでに1週間程度お時間をいただきます。お急ぎでご使用の方はご相談ください。

・埼玉県での参加者証の有効期間＝転入日～前の都道府県で交付された参加者証の終期

□ 申請書(埼玉県様式1 参加者証交付申請書（PDF：120KB）埼玉県様式1 参加者証交付申請書（ワード：26KB）)
□  転入前の都道府県で交付された参加者証の写し
□ 被保険者証、または後期高齢者被保険者証の写し
□   (お持ちの方のみ)限度額適用認定証等の写し
□   (お持ちの方のみ)核酸アナログ製剤治療の「肝炎治療受給者証」の写し⇒肝炎治療の転入手続も同時に承ります。

10.代理申請について

　参加者証交付申請、申請内容の変更届、転入の届出、参加終了の申請、償還払の請求については、代理人に手続を委任することができます。委任を行う場合は、下記の委任状に記載を行い、申請書に添付してください。

　□ 委任状（埼玉県事務処理要領様式5　委任状（PDF：54KB））
　

11.【医療機関のみなさまへ】

ご案内資料

この制度の内容をまとめたご案内資料です。ダウンロードしてご覧いただけます。
また、こちらのご案内資料は、埼玉県疾病対策課への資料請求でも入手していただけます。院内掲示用のポスター(厚生労働省作成)もございます。メールやお電話等でご請求ください。
患者様向けのパンフレットなどは、このページのトップをご覧ください。

指定医療機関について

本事業では、知事の指定を受けた保険医療機関（指定医療機関）及び保険薬局(指定手続不要、すべての保険薬局が対象)での対象医療に限り、医療費助成の対象となります。また、申請のために必要な臨床調査個人票(診断書)の作成は指定医療機関の医師に限られます。

要件

以下の要件を満たすことが必要です(保険薬局はすべて指定とみなします)。

埼玉県内に実施機関の所在地を有すること。
保険医療機関または保険薬局であること。
肝がん・重度肝硬変入院関係医療及び肝がんの外来関係医療(分子標的薬又は肝動注化学療法に限る)を適切に行うことができること。
入院及び外来を行う保健医療機関⇒「入院等指定医療機関」
外来を行う「入院等指定医療機関」以外の医療機関⇒「外来指定医療機関」となります。

【参考】 ※同じものは、実施要綱にも掲載しております。
1 肝がん・重度肝硬変の診断・認定基準（PDF：89KB）（別ウィンドウで開きます）
2 肝がん・重度肝硬変の病名の判定基準（PDF：88KB）（別ウィンドウで開きます）
3 肝がん・重度肝硬変の治療目的の入院と判断するための医療行為一覧（PDF：195KB）（別ウィンドウで開きます）
4 肝がん外来医療に該当する医療行為（PDF：68KB）（別ウィンドウで開きます）
以下の役割を行うことができること。
- 対象患者になると推定される患者がいる場合、本事業についての説明を行うこと。
- 患者から依頼があった場合には、申請や償還払の請求その他本事業に必要な書類を作成し、交付すること。
  7-1.保険医療機関、保険薬局の方が作成する様式参加者証交付後の患者さんが持っている冊子は様式7-1です。
  医療記録票（埼玉県様式7-1）（PDF：116KB）医療記録票（埼玉県様式7-1）（エクセル：14KB）
- 入院等指定医療機関は患者から参加者証が提示され、本事業の対象となる高額療養費該当の入院関係医療が行われた場合はには、公費負担医療の請求医療機関として公費の請求を行うこと。
- その他指定医療機関として本事業に必要な対応について、埼玉県及び他の保険医療機関や保険薬局と連携・協力すること。

指定日

埼玉県が申請書を収受した日の属する月の初日（指定医療機関の有効期間の終期は設定しません。お申し出がなければ、継続されます。）

指定医療機関の申請・変更手続

「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書」を下記の提出先まで提出してください。
押印や、添付書類は不要です。内容を確認後、指定通知書を発行いたします。

《新規申請時》肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書
ワード版（ワード：25KB） PDF版（PDF：104KB）
《変更申請》医療機関の名称、所在地、医療機関コードに変更があった場合
ワード版（ワード：25KB） PDF版（PDF：75KB）
《指定医療機関の廃止》時間に十分に余裕を持ってお手続きをお願いします。
ワード版（ワード：24KB） PDF版（PDF：71KB）

【提出先及び問合せ先】

〒330-9301　さいたま市浦和区高砂3-15-1

埼玉県保健医療部疾病対策課総務・疾病対策担当

電話　048-830-3598 メール a3590-05@pref.saitama.lg.jp

※留意事項

県は指定医療機関の名称等をホームページで公開します。
県は指定医療機関の情報を厚生労働大臣に報告します。その情報は、国立国際医療研究センター肝炎情報センターが運用する「肝炎医療ナビゲーションシステム」に掲載します。
埼玉県が指定した指定医療機関は、他都道府県の患者が入院した場合であっても、公費の取扱いができます。埼玉県が指定医療機関の指定をしていれば、別途他都道府県の指定を受ける必要はありません。