動物用管理医療機器等販売・貸与業届出関係事項変更届出

下記の事項を変更したときは、30日以内に届け出てください。

変更事項		必要書類	注意事項	様式	記載例
		届出書	※1	様式61号（ワード：19KB）	様式61号（PDF：97KB）
申請者の氏名又は名称	個人	不要（変更届に記載）	※2
申請者の氏名又は名称	法人	不要（変更届に記載）	※2
申請者の住所		不要（変更届に記載）
薬事に関する業務に責任を有する役員（法人である場合）		届出書に記載提出任意（組織図又は業務分掌表）	※3	指定様式なし（組織図参考様式（ワード：26KB））（業務分掌表参考様式（ワード：16KB））	組織図参考様式（PDF：101KB）業務分掌表参考様式（PDF：79KB）
営業所の名称		不要（変更届に記載）
構造部分の主要部分		変更箇所を説明する図面（新旧対照）		指定様式なし
兼営業務の種類		不要（変更届に記載）
管理者		資格を証する書類の写し又は従事年数証明書	※4 ※5	指定様式なし（従事年数証明書参考様式（ワード：26KB））	（従事年数証明書参考様式（PDF：86KB））
管理者		雇用証書	※4	指定様式なし（参考様式（ワード：36KB））	参考様式（PDF：83KB）
管理者の氏名		不要（変更届に記載）	※6
管理者の住所		不要（変更届に記載）	※6

※1 事由発生後30日を経過した場合は、遅延理由書（指定様式なし）（参考様式（ワード：15KB）、記載例（PDF：88KB））を提出。

※2 婚姻や社名変更等で氏名を変更した場合のみ適用。申請者が変わった場合は新規許可取得が必要。

※3 申請者が法人の場合のみ。提出は任意です。

※4 添付書類の省略ができる場合があります。

以下の書類について、申請者が医薬品医療機器等法の規定による許可等の申請又は届出に関し、埼玉県知事あてに提出した書類については省略できます。

(1)管理者の資格を証する書類の写し

(2)雇用証書

これらの添付書類を省略する場合には、申請書の参考事項欄に(1)省略する書類の名称、(2)省略の根拠となった、すでに提出されている申請書又は届出書の種類、(3)提出先及び(4)申請又は届出の年月日を記入してください。

さいたま市、川口市、川越市、越谷市へ提出した上記の書類は埼玉県知事あてではないため、省略はできませんので御注意ください。

※5 原本を確認しますので、持参してください。原本の提示が困難な場合は、原本の写しの郵送での提出も可能です。原本の写しを郵送する場合は、以下のとおり作成し提出してください。

許可等を受けた者又は受けようとする者（いずれも法人にあててはその代表者とする。以下「証明者」という。）が、資格書類の写しの余白に以下の（1）から（3）までに定める事項を記載して原本証明を行い、その写しを提出してください。なお、資格を証する書類の裏面に記載（いわゆる「裏書き」）がある場合は、必ず裏面の写しも提出してください。

（1）当該写しが原本と相違ない旨

（2）原本証明を行なった年月日

（3）証明者の氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

※6 婚姻、引越し等で氏名・住所を変更した場合のみ適用。人が変わった場合は変更事項は「管理者」になります。