病院の立入検査様式（春日部保健所）

様式名をクリックすることでダウンロードできます。

• 準備する書類一覧（病院）（ワード：40KB）
• 第1表 病院施設表（ワード：53KB）（別ウィンドウで開きます）
• 第1表 病院施設表作成要領（ワード：29KB）（別ウィンドウで開きます）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：18KB）（別ウィンドウで開きます）  
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：24KB）（別ウィンドウで開きます）
• 様式10-1 従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：27KB）（別ウィンドウで開きます）
• 医療従事者数計算式（参考）（ワード：113KB）（別ウィンドウで開きます）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向 （ワード：24KB）（別ウィンドウで開きます）
• 様式5 従事者調査表（ワード：23KB）（別ウィンドウで開きます）
• 勤務時間の積算基礎（ワード：19KB）
• 非常勤医師の常勤換算表（エクセル：17KB）
• 病院自主検査表（エクセル：153KB）
• 職員の定期健康診断結果表（エクセル：12KB）（別ウィンドウで開きます）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（ワード：22KB）（別ウィンドウで開きます） 
• 別紙1-1 病院検査基準（ワード：331KB） 

 

サイバーセキュリティ対策については、以下のチェックリストにより作成してください。

• サイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（医療機関・事業者向け）（PDF：974KB）
• サイバーセキュリティ対策チェックリスト（医療機関向け）（エクセル：29KB）
• サイバーセキュリティ対策チェックリスト（委託事業者向け）（エクセル：26KB）