医療機関立入検査の様式（朝霞保健所）

病院立入検査の様式等について

令和6年度病院立入検査の様式等は以下のとおりです。

•  提出書類一覧（病院）※改正あり（ワード：40KB）（別ウィンドウで開きます）
•  施設表（第1表）（ワード：53KB）（別ウィンドウで開きます）
•  施設表（第1表）作成要領（ワード：58KB）（別ウィンドウで開きます）
•  常勤医師等の取扱いについて（参考）（ワード：22KB）（別ウィンドウで開きます）
•  業務委託状況調査表（様式2）（ワード：18KB）（別ウィンドウで開きます）
•  医療従事者名簿（様式3）（ワード：22KB）（別ウィンドウで開きます）
•  医療従事者数調べ（様式10）（エクセル：27KB）（別ウィンドウで開きます）
•  医療従事者標準数計算式（参考）（ワード：113KB）（別ウィンドウで開きます）
•  入院・入院外患者の動向（様式4関係）（ワード：24KB）（別ウィンドウで開きます）
•  従事者調査表（様式5）（ワード：23KB）（別ウィンドウで開きます）
•  病院自主検査表（様式13）※改正あり（エクセル：153KB）（別ウィンドウで開きます）
•  職員の定期健康診断結果表（エクセル：12KB）（別ウィンドウで開きます）
•  令和6年度病院検査基準（参考）※改正あり（ワード：331KB）（別ウィンドウで開きます）
•  令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト※中段参照
•  （参考様式）月100時間以上・月155時間超・特定対象医師一覧（記入例あり）（エクセル：25KB）
•  （参考様式）長時間労働医師面接指導結果及び意見書（ワード：38KB）
•  （参考様式）勤務状況管理資料（インターバル・代償休息等）（記入例あり）（エクセル：22KB）

 

有床診療所立入検査の様式等について

令和6年度有床診療所立入検査の様式等は以下のとおりです。

 

•  提出書類一覧（有床診療所）※改正あり（ワード：106KB）
•  施設表（第3表）（ワード：31KB）（別ウィンドウで開きます）
•  医療従事者名簿（様式3）（ワード：22KB）（別ウィンドウで開きます）
•  有床診療所自主検査表（様式14）※改正あり（エクセル：100KB）（別ウィンドウで開きます）
•  常勤医師等の取扱いについて（参考）（ワード：22KB）（別ウィンドウで開きます）
•  有床診療所検査基準（参考）※改正あり（ワード：95KB）（別ウィンドウで開きます）
•  令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト※中段参照
• （参考様式）月100時間以上・月155時間超・特定対象医師一覧（記入例あり）（エクセル：25KB）
• （参考様式）長時間労働医師面接指導結果及び意見書（ワード：38KB）
• （参考様式）勤務状況管理資料（インターバル・代償休息等）（記入例あり）（エクセル：22KB）