指定機関（介護）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】

さいたま市長、川越市長、越谷市長及び川口市長あての届出様式については、最下部のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。

ワード及びエクセルファイルの様式（埼玉県知事あて）がダウンロードできます。

生活保護法指定介護機関となった後の届出事項（届出の種別はこちら）を確認の上、介護機関の所在地を所管する福祉事務所（福祉事務所一覧はこちら）に提出してください。

※令和5年7月から、誓約書の提出は不要となりました。別紙の指定欠格事由をご確認頂き、申請書のチェック欄に必ずチェック☑をしてください。

※提出は郵送でお願いいたします。（メールで受け付けている場合もあります。各福祉事務所へお問合せください。）

 

【指定介護機関　各様式】

申請・届出様式	記入例	誓約事項
新規申請書（ワード：23KB）	新規申請書・記入例（PDF：158KB）	指定欠格事由（PDF：125KB）
変更届出書（ワード：19KB）	変更届出書・記入例（PDF：108KB）	ー
廃止届出書（ワード：17KB）	廃止届出書・記入例（PDF：113KB）	ー
休止届出書（ワード：16KB）	休止届出書・記入例（PDF：88KB）	ー
再開届出書（ワード：16KB）	―	ー
処分届出書（ワード：16KB）	―	ー
辞退届出書（ワード：16KB）	辞退届出書・記入例（PDF：88KB）	ー

政令市・中核市リンク先

さいたま市
（介護）指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p098704.html

越谷市
指定機関（介護）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_0401.html 

川口市
指定機関（介護）の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/kaigofuzyo/21143.html
 

川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話：049-224-5784（直通）／電話：049-224-8811（内線2521・2522）