第15条指定医師の指定申請をする医師のかたは、「指定申請書」（様式1）及び医師免許証の写しを提出してください。指定申請書作成の際は、申請書記入要領を参考に記入してください。
埼玉県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会及び指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）等審査部会の意見を聴いて、埼玉県知事が指定等を行います（通知します）。
指定を行なった医師については、埼玉県報に登載（告示）します。

【指定申請書記入にあたって】
○指定申請書作成の際は、申請書記入要領を参考に記入してください。
○「関係学会加入状況」欄について、認定医、専門医等の資格がある場合には、必ずその資格名
を記入してください。また、資格がない場合は「資格名」の欄に「なし」と記入してください。

（注）指定申請書（様式1）をR3年4月に改正いたしました。申請書記入要領を御確認いただくとともに記入例を参考に、必要事項を記入のうえ御提出ください。

令和6年度審査部会の日程、申請書提出期限

第1回令和6年6月3日開催済み
第2回令和6年9月2日開催済み
第3回令和6年11月25日開催予定（申請書提出期限：令和6年10月23日必着）
第4回令和7年2月3日開催予定（申請書提出期限：令和6年12月27日必着）

3変更届について

埼玉県知事の指定を受けている第15条指定医師のかたで、次のいずれかに該当する場合は、「身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の変更届出書」（様式3）により、速やかに届け出てください。

(1)主たる勤務先を、さいたま市、川越市、越谷市及び川口市を除く埼玉県内医療機関に変更する場合
(2)さいたま市、川越市、越谷市及び川口市を除く埼玉県内において新規に開業する場合
(3)勤務する医療機関の名称又は所在地が変更となる場合
(4)その他（姓の変更など）

さいたま市長、川越市長、越谷市長又は川口市長の指定を受けている第15条指定医師の皆さまへ

さいたま市長、川越市長、越谷市長又は川口市長の指定を受けている第15条指定医師のかたが、勤務先をさいたま市、川越市、越谷市及び川口市を除く埼玉県内医療機関に変更する場合（例：所沢市内の病院に転勤する、戸田市において開業する等）は、「身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の変更届出書兼辞退届出書」（様式5）を埼玉県知事（窓口：埼玉県障害者福祉推進課）に提出してください。埼玉県知事の指定を受けるとともに、さいたま市長、川越市長、越谷市長又は川口市長の指定は辞退となります。

4辞退届について

埼玉県知事の指定を受けている第15条指定医師のかたで、次のいずれかに該当する場合、「身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の辞退届出書」（様式4）により指定の辞退を届け出てください。なお、死亡等により本人が届け出ることができない場合は、親族等代理人が届け出てください。

(1)死亡した場合
(2)埼玉県内（さいたま市・川越市・越谷市・川口市を除く。）の医療機関を退職する場合
(3)その他

※辞退届出書は、第15条指定医師の資格の喪失に関わるものですので、届出者の自署による作成をお願いいたします。

5指定基準、申請書等各種様式

各種様式
第15条指定医師指定審査基準要領(令和3年1月18日改正）	（PDF：146KB）
申請書記入要領※必ずお読みください。	（PDF：73KB）
（1）指定申請書（様式1）（記入例あり） ※医師免許証の写しを添付してください。	（PDF：198KB）	（ワード：47KB）
（2）変更届出書（様式3）	（PDF：105KB）	（ワード：17KB）
（3）変更届出書兼辞退届出書（様式5）（※さいたま市・川越市・越谷市・川口市の第15条指定医師が、さいたま市・川越市・越谷市・川口市を除く県内医療機関に異動する場合に使用。）	（PDF：75KB）	（ワード：27KB）
（4）辞退届出書（様式4） ※届出者の自署でお願いします。	（PDF：116KB）	（ワード：17KB）