浄化槽関係書類の様式をお探しの方へ

1.浄化槽関係全般

• 浄化槽を設置したいとき
• 浄化槽の構造又は規模を変更したいとき
• 浄化槽の使用を開始したとき
• 技術管理者を変更したとき
• 浄化槽管理者が変わったとき
• 浄化槽の使用を休止・再開・廃止したとき

2.浄化槽保守点検業・登録・更新・変更・廃業

• 登録又は登録の更新をしたいとき。
• 登録内容が変わったとき
• 廃業などしたとき

1.浄化槽関係全般 

受付窓口：市町村担当課

※ただし入間市及び富士見市は西部環境管理事務所が窓口になります（参考：浄化槽法の事務の権限移譲状況）。

※書類の作成にあたっては、提出先となる担当受付窓口からの指導を受けてください。

浄化槽を設置したいとき

様式等	浄化槽設置届出書 （浄化槽工事の技術上の基準並びに浄化槽の設置等の届出及び設置計画に関する省令 別記様式第一号） PDF（PDF：168KB） ワード（ワード：39KB） 浄化槽に関する調書 （埼玉県建築基準法施行細則 様式第7号） PDF（PDF：175KB） ワード（ワード：138KB） 浄化槽法第7条検査（設置後の水質検査）の「振替払込請求書兼受領証」添付用台紙 PDF （PDF：429KB）
備考	届出書の提出前に浄化槽法第7条検査（設置後の水質検査）手数料を検査機関にお支払いください。 検査機関の連絡先、担当区域はこちらで御確認ください。 届出書の提出時に浄化槽法第7条検査（設置後の水質検査）の「振替払込請求書兼受領証」を併せて提出してください（添付用台紙をご利用ください）。

 

浄化槽の構造又は規模を変更したいとき

浄化槽変更届出書

（浄化槽工事の技術上の基準並びに浄化槽の設置等の届出及び設置計画に関する省令別記様式第二号）

• PDF（PDF：172KB）
• ワード（ワード：41KB） 

 

浄化槽の使用を開始したとき

浄化槽使用開始報告書

（浄化槽法施行細則 （昭和60年埼玉県規則第66号） 様式第1号）

• PDF（PDF：73KB）
• ワード（ワード：17KB）

 

技術管理者を変更したとき

浄化槽技術管理者変更報告書

（浄化槽法施行細則 （昭和60年埼玉県規則第66号） 様式第2号）

• PDF（PDF：66KB）
• ワード（ワード：17KB）

 

浄化槽管理者が変わったとき

浄化槽管理者変更報告書

（浄化槽法施行細則 （昭和60年埼玉県規則第66号） 様式第3号）

• PDF（PDF：60KB）
• ワード（ワード：17KB）

 

浄化槽の使用を休止・再開・廃止したとき

浄化槽使用休止届出書

（環境省関係浄化槽法施行規則 様式第1号）

• PDF（PDF：76KB）
• ワード（ワード：38KB）

浄化槽使用再開届出書

（環境省関係浄化槽法施行規則 様式第1号の2）

• PDF（PDF：68KB）
• ワード（ワード：34KB）

浄化槽使用廃止届出書

（環境省関係浄化槽法施行規則 様式第1号の3）

• PDF（PDF：68KB）
• ワード（ワード：34KB）

 

2.浄化槽保守点検業関連 

登録更新手続について（手引き）（PDF：365KB）（別ウィンドウで開きます） 

• その他詳細（受付窓口など）はこちらのページを確認してから提出してください。

浄化槽保守点検業者の登録又は登録の更新をしたいとき。

様式等	浄化槽保守点検業者登録等関係様式 （浄化槽保守点検業者登録条例施行規則 様式第1号～5号） PDF（PDF：184KB） ワード（ワード：153KB）
備考	登録更新手続について（手引き） チェックリスト（PDF：122KB） 記入例（PDF：249KB）（別ウィンドウで開きます）

 浄化槽保守点検業の登録内容が変わったとき。

様式等	浄化槽保守点検業者変更届出書 （浄化槽保守点検業者登録条例施行規則 様式第6号、7号） PDF（PDF：196KB） ワード（ワード：36KB）
備考	変更事項により添付する書類が異なります。「登録更新手続について」を御確認ください。 記入例（PDF：238KB）（別ウィンドウで開きます）

浄化槽保守点検業を廃業などしたとき。

様式等	浄化槽保守点検業者廃業等届出書 （浄化槽保守点検業者登録条例施行規則 様式第8号） PDF（PDF：57KB） ワード（ワード：34KB）
備考	登録更新手続について（手引き） 記入例（PDF：74KB）（別ウィンドウで開きます）