高齢者ワクチン接種センターにおけるワクチンを充填しないままの注射器による注射について

6月13日（日曜日）に埼玉県高齢者ワクチン接種センターで接種した際、注射器にワクチンを充填しないまま注射を行う事案が発生しました。

内容

埼玉県高齢者ワクチン接種センターでは、充填室でワクチンを注射器に充填した後、接種室に運搬し、接種を実施しています。

6月13日（日曜日）9時50分頃、注射器にワクチンを充填しないまま被接種者に注射する事案が発生しました。

看護師が、空気0.2mlを注射した時点で違和感に気づき、発覚しました。

空の注射器で注射した方について

空の注射器で注射した方については、速やかに医師が診察を行い、僅かな量で健康に問題がない旨説明しお詫びをするとともに、本人の意向を確認の上、改めて適切にワクチン0.5mlを充填した注射器で接種を行いました。

また、本来、接種後の経過観察15分のところ、30分の観察を行い、体調に問題がないことを確認しました。

再発防止策

今回の事例をスタッフ間で共有するとともに、今後は注射器にワクチンが適切に充填されていること、バイアル（ワクチンが封入された小瓶）が空になっていることを、注射器を接種室に運搬する前に複数名で確認します。

また、接種実施時にワクチンが正しく充填されているか再度注射器を確認するなど、それぞれの段階ごとでの確認を強化し、再発防止に努めます。

報道発表資料（ダウンロードファイル）

• 高齢者ワクチン接種センターにおけるワクチンを充填しないままの注射器による注射について（PDF：130KB）

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