Author: saitamaken
Last saved by: 中野 光士郎（医療整備課）

様式１
自 主 検 査 結 果 届 出 書

平成　　年　　月　　日

　　埼玉県　　保健所長　様

医療機関名
開設者住所
開設者名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり自主検査を実施しましたので、その結果を届け出ます。
記
検査実施者の氏名及び役職 |
自主検査を実施した年月日 |
検査実施項目及び検査結果
検査を実施した構造設備の内容 | 該 当 条 項 | 適否の別