Last saved by: 齊藤 卓也（河川環境課）

（様式１）

埼玉県ネーミングライツ申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日　

　埼玉県知事　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
所在地 |
法人名 |
代表者職氏名 |

　「有間ダム」のネーミングライツ事業募集要項の内容を了承の上、別紙のとおり命名権者に応募します。

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　(連絡先)
所属部署 | 県土整備部　河川環境課
担当者（職・氏名） | ダム管理担当　中村、加藤

所在地

〒330-9301
埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 埼玉県庁第二庁舎３階

電話番号 | ０４８－８３０－５１１６
メールアドレス | a5110-03@pref.saitama.lg.jp

(様式１　別紙）

提案内容

応募施設名称 | 有間ダム
命名権者 |
命名権料＊１ | | 円／年（年額・消費税別）
| | 円／月（月額・消費税別）
契約期間 | 年　　　月　　日から 　年 　月　　日まで

希望愛称名＊２
及びその理由

愛称名

| 理由 |

応募理由
（期待される効果等）

命名権者のメリット付与に係る希望 |

応募形態

単独・グループ
※いずれかを記入

グループ応募で代表企業又は団体の場合、右欄に○を記載

＊１　消費税及び地方消費税抜きの年額を上段に記載してください。また、年度の途中から導入する等のため、導入初年度額等が１２か月分に満たない場合は下段に月額相当額を記載してください。
＊２　希望愛称名にロゴマークを使用する場合は、ロゴマークの表示位置を明記し、別途、拡大したロゴマークを提出してください。

＜添付書類＞
①委任状（様式２）
  ※　代理人が申し込む場合は、「委任状（様式２）」を添付してください。
②法人番号申出書兼埼玉県税の納税状況等の確認に関する同意書（様式３） 
※ 様式３において、法人等の登記事項証明書について、法人ベース・レジストリを用いて確認することに同意しない場合は、登記事項証明書（申請日前３か月以内に取得したもの）又はこれに準ずる書類を持参又は郵送にて提出してください。） 
※ 埼玉県内に事業所（本社、支社、支店等）がある法人等については、様式３（法人番号申出書兼同意書）を提出いただき、納税状況等確認システム（埼玉県が業務において使用する、埼玉県税の納税義務者の納税状況等を確認できるシステムをいう。）の利用に同意いただくことで、⑩の埼玉県が発行する法人県民税及び法人事業税の納税証明書の提出を原則省略することができます。ただし、納税状況等確認システムによって納税状況等が確認できない場合は、納税証明書を提出してください。 
※ 上記の場合も、法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書の提出は省略できませんので、御注意ください。
③命名権者として県と契約締結を希望する法人等の概要（様式４）
④誓約書（様式５）
⑤地域貢献や施設活用等に対する考え方、活動実績及び今後の計画（様式６）
⑥役員名簿（様式７）
⑦愛称に商品名を使用する場合、当該商品の概要の分かるもの
⑧会社概要及び直近の会計年度の事業計画書
⑨直近３か年の決算報告書
⑩法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税の納税証明書
  ※　法人税、消費税及び地方消費税は、税務署発行の納税証明書（３の３）を提出してください。
  ※　法人都道府県民税及び法人事業税は、県税事務所等発行の直近３事業年度分の納税証明書を提出してください。