様式第６号（第10条第１項関係）

年　　月　　日
（宛先）
埼玉県知事

（申請者）　　　　　　　　　　　
住所又は主たる事務所の所在地 
氏名又は名称 
代表者氏名 
申請取下届

さきに提出した　　申請を取り下げたいので埼玉県居住安定援助計画の認定等に係る事務取扱要綱第10条第１項の規定に基づき届け出ます。

申請年月日		
申請種別		
理由