申請者は　　　　内を記入してください

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
  埼玉県教育局県立学校部人権教育課長 　宛

   　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
 　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先(電話)

人権啓発・教育ＤＶＤ等を下記のとおり借用したいので申請します。
記
 　1　作品名                                  　　　　　　　  （DVD・ビデオ）
 　2　        月　　日（　　）から　　　月　　日（　　）まで
 　3　                                                  
　 4　上映予定日　 　　 月　　日（　　）
 　5　                                 （　　　　人）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　                  　 様　　　
  　             　　　                     　　　埼玉県教育局県立学校部人権教育課長

1「

　	貸出DVD等名称	　　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　     （DVD・ビデオ）	

2

		           月　　　　日　（　　）	                      	

　3　利用上の注意                                                          
　　(1) 返却の期日は厳守してください。
　　(2) 営利目的による利用や申請者以外の第三者への貸出しは行わないでください。
　　(3) 貸し出したＤＶＤ等に損傷を与えた場合は、原状回復の責任を負っていただきますので取扱いには十分注意してください。
    (4) ＤＶＤ等に異常がありましたら、返却時に必ずお知らせください。
    (5) ビデオは巻き戻してから返却してください。

  4　担　当
  　  人権教育課　総務・人権教育担当　電話　048－830－6895