年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
届出者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり現状変更（保存に影響を及ぼす行為）をしたいので届け出ます。
記
　１　旧跡の名称
　２　旧跡の所在地
　３　所有者の住所及び名称又は氏名
　４　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の目的
　５　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の内容及び実施の方法
　６　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の着手及び終了の予定時期
　７　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）に係る地番、地目及び地積
　８　その他参考となる事項