県指定史跡名勝天然記念物現状変更等許可申請書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり現状変更（保存に影響を及ぼす行為）をしたいので申請します。
記
　１　史跡、名勝、天然記念物の別及び名称
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　史跡、名勝、天然記念物の所在地
　５　所有者の住所及び名称又は氏名
　６　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　７　許可申請者の住所及び氏名
　８　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）を必要とする理由
　９　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の内容及び実施の方法
　10　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）により生ずべき物件の滅失、毀損又は景観の変化その他現状変更（保存に影響を及ぼす行為）により及ぼさるべき史跡、名勝、天然記念物への影響に関する事項
　11　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の着手及び終了の予定時期
　12　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）に係る地番、地目及び地積
　13　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）に係る工事その他の行為の施行者の住所及び名称又は氏名
　14　その他参考となる事項