県指定史跡名勝天然記念物所在土地等変更届
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
所有者(管理者)住所　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり異動したいので届け出ます。
記
　１　史跡、名勝、天然記念物の別及び名称
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　史跡、名勝、天然記念物の所在地
　５　所有者の住所及び名称又は氏名
　６　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　７　異動前の土地の所在地番、地目及び地積
　８　異動後の土地の所在地番、地目及び地積
　９　その他参考となる事項

　　注　地番、地目及び地積の異動が分筆による場合は、当該土地に係る土地台帳の謄本及び登記所に備えられた地目の写本