県指定有形民俗文化財現状変更等届
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
届出者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり現状変更（保存に影響を及ぼす行為）をしたいので届け出ます。
記
　１　名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所有者の住所及び名称又は氏名
　５　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　６　現在の所在の場所
　７　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）後の所在の場所
　８　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）をしようとする年月日
　９　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の終了の予定時期
　10　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）をしようとする理由
　11　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の内容及び実施方法
　12　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）に係る工事その他の行為の施行者の氏名又は名称
　13　その他参考となる事項