年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
相続人住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり保持者が死亡したので届け出ます。
記
　１　名　　称
　２　認定書の記号、番号
　３　認定された年月日
　４　死亡の年月日
　５　保持者の住所及び氏名
　６　その他参考となる事項