年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
保持者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり心身に故障が生じたので届け出ます。
記
　１　名　　称
　２　認定書の記号、番号
　３　認定された年月日
　４　心身に故障の生じた年月日
　５　心身の故障の状況
　６　その他参考となる事項