県指定無形文化財保持者氏名等変更届
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
保持者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり変更したので届け出ます。
記
　１　名　　称
　２　認定書の記号、番号
　３　認定された年月日
　４　変更前の氏名（芸名）（雅号）（住所）
　５　変更後の氏名（芸名）（雅号）（住所）
　６　変更した年月日
　７　その他参考となる事項