年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
所有者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり修理したいので届け出ます。
記
　１　種別、名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所在の場所
　５　所有者の住所及び名称又は氏名
　６　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　７　修理を必要とする理由
　８　修理の内容及び方法
　９　修理のために所在の場所を変更するときは、変更後の所在の場所並びに修理終了後復すべき所在の場所及びその時期
　10　修理の着手及び終了の予定時期
　11　修理施工者の住所及び名称又は氏名
　12　その他参考となる事項