県指定文化財現状変更等許可申請書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり現状変更（保存に影響を及ぼす行為）したいので申請します。
記
　１　種別、名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所在の場所
　５　所有者の住所及び名称又は氏名
　６　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　７　許可申請者の住所及び氏名
　８　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）を必要とする理由
　９　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の内容及び実施の方法
　10　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）のために所在の場所を変更するときは、変更後の所在の場所並びに現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の終了後復すべき所在の場所及びその時期
　11　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）の着手及び終了の予定時期
　12　現状変更（保存に影響を及ぼす行為）に係る工事その他の行為の施行者の住所及び名称又は氏名
　13　その他参考となる事項