年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
所有者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり変更したいので届け出ます。
記
　１　種別、名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所有者の住所及び名称又は氏名
　５　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　６　現在の所在の場所
　７　変更後の所在の場所
　８　変更しようとする年月日
　９　変更しようとする理由
　10　その他参考となる事項