県指定文化財滅失（毀損）（亡失）（盗難）届

年　　月　　日　　

　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会

所有者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり滅失（毀損）（亡失）（盗難）したので届け出ます。

記

　１　種別、名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所在の場所
　５　所有者の住所及び名称又は氏名
　６　管理責任者がある場合はその住所及び氏名
　７　滅失、毀損、亡失又は盗難（以下「滅失、毀損等」という。）の別及びその事実の生じた日時及び場所
　８　滅失、毀損等の事実の生じた当時における管理の状況
　９　滅失、毀損等の原因並びに現状
　10　滅失、毀損等の事実を知つた日時
　11　滅失、毀損等の事実を知つた後に取られた措置
　12　その他参考となる事項