年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　埼玉県教育委員会
旧所有者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　
新所有者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり変更したので届け出ます。
記
　１　種別、名称及び員数
　２　指定書の記号、番号
　３　指定された年月日
　４　所在の場所
　５　旧所有者の住所及び名称又は氏名
　６　新所有者の住所及び名称又は氏名
　７　所有者変更の年月日
　８　所有者変更の理由
　９　その他参考となる事項