別紙様式５の１
No.　　　　　　　

	
	納付者	住所			
		（ふりがな）
氏名	　		
	整理区分	１担保証券　２保証証券　３保管証券	細目			
	金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
	納付理由			
	内　　　　　　訳	証券種別	記号	番号	額面金額		
					円		
					円		
					円		
					円		
					円		
	納付場所		納期限	年　　月　　日		

　上記のとおり納付します。

　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）
　　　　　　埼玉県　県民生活部県民広聴課長

別紙様式５の２
No.　　　　　　　

	
	納付者	住所			
		（ふりがな）
氏名	様　		
	整理区分	１担保証券　２保証証券　３保管証券	細目			
	金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
	受領理由			
	内　　　　　　訳	証券種別	記号	番号	額面金額		
					円		
					円		
					円		
					円		
					円		

　　上記のとおり受領しました。

　　　　　　年　　月　　日

埼玉県出納員（分任出納員）　　　　　　　　	

　　上記のとおり還付を受けました。
　　　　　　年　　月　　日
　　（宛先）
　　埼玉県出納員（分任出納員）
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　注意　この受領書は証券受領の際、証券と引換えに提出していただきますので、大切に保管してください。	

別紙様式５の３
No.　　　　　　　

	
	請求者	住所			
		（ふりがな）
氏名	　		
	整理区分	１担保証券　２保証証券　３保管証券	細目			
	金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
	請求理由			
	内　　　　　　訳	証券種別	記号	番号	額面金額		
					円		
					円		
					円		
					円		
					円		

　上記のとおり還付請求します。

　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）
　　　　　　埼玉県　県民生活部県民広聴課長