（様式第１号）
設置者番号					
                                                        令和　年　　月　　日

（あて先）
　埼玉県総務部学事課長

                                             　園名　　　　　　　　　　　　　

                                             園長氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  　　
東日本大震災による家計急変世帯に対する補助資格について（照会）

  東日本大震災による家計急変世帯に対する補助資格の有無について、下記のとおり照会します。
記
１  在園児氏名等
学年	クラス名	園児氏名	入園した時期	

年少・年中・年長
			令和　　年　　月	
被災前の住所		
現在の住所
又は居所		

２　保護者の氏名等
氏　　　　　名	園児との続柄	

３　保護者から提出された書類

幼保連携型認定こども園の場合は記入不要

記入例①

（様式第１号）
設置者番号	０	０	０	０	
                                                        令和○○年○月○○日

（あて先）
　埼玉県総務部学事課長

                                             　園名　　　　　○○○○○○　　　

                                             園長氏名　　　　○○　　○○　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  　　
東日本大震災による家計急変世帯に対する補助資格について（照会）

  東日本大震災による家計急変世帯に対する補助資格の有無について、下記のとおり照会します。
記
１  在園児氏名等
学年	クラス名	園児氏名	入園した時期	

年少・年中・年長
	○○組	埼玉　花子	令和○年６月	
被災前の住所	○○県○○市○○１－１－１	
現在の住所
又は居所	埼玉県さいたま市浦和区高砂３－１５－１	

２　保護者の氏名等
氏　　　　　名	園児との続柄	
埼玉　太郎	父	

３　保護者から提出された書類

　　住民票、罹災証明書、所得課税証明書