様式－１（特定都市河川浸水被害対策法施行規則 第１６条関係）

計 画 説 明 書

申請者
設計者
工事施工者
施設管理者
雨水浸透阻害行為の区域に含まれる地域の名称
雨水浸透阻害行為に関する工事の計画の概要
対策工事の計画の概要
行為区域（対策工事に係る雨水貯留浸透施設の集水区域が行為区域の範囲を超えるときは、当該超える区域を含む。）内の土地の現況（㎡)	宅 地	池 沼	水 路	ため池	道 路 （法面無）	道 路 （法面有）	鉄道線路 （法面無）	鉄道線路 （法面有）	飛行場 （法面無）	飛行場 （法面有）
太陽光 パネル	舗装された土地（法面を除く。）	舗装された土地（法面）	ゴルフ場	運動場	締め固め られた土地	山 地	植生に覆われた法面	林地・耕地・原野その他	合計
行為区域（対策工事に係る雨水貯留浸透施設の集水区域が行為区域の範囲を超えるときは、当該超える区域を含む。）内の土地利用計画(㎡)	宅 地	池 沼	水 路	ため池	道 路 （法面無）	道 路 （法面有）	鉄道線路 （法面無）	鉄道線路 （法面有）	飛行場 （法面無）	飛行場 （法面有）
太陽光 パネル	舗装された土地（法面を除く。）	舗装された土地（法面）	ゴルフ場	運動場	締め固め られた土地	山 地	植生に覆われた法面	林地・耕地・原野その他	合計
対策工事に係る雨水貯留浸透施設の計画	行為前の流出係数	行為後の流出係数
行為前の流出雨水量	㎥/ｓ	行為後の流出雨水量	㎥/ｓ
雨水貯留浸透施設の計画	構造名称	容量(浸透能力)
㎥（ ㎥/s）
そ の 他

備考 「雨水貯留浸透施設の計画」欄には、特定都市河川浸水被害対策法に基づく雨水流出抑制対策と他法令等に基づく雨水流出抑制対策とを比較して雨水流出抑制量が大きい方の対策内容を記載すること。

「その他」欄には、雨水浸透阻害行為に関する工事又は対策工事に伴い道路を設ける場合の当該道路の名称、管理者（帰属先）等を記載すること。