様式第２２号（第１４条関係）

保有個人情報利用停止請求書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

（ふりがな）

氏 名

住所又は居所

〒

電話 （ ）

該当する箇所の□内にレ印を付してください。 個人情報の保護に関する法律第９８条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	年 月 日
利用停止請求に係る保有個人情報を特定するに足りる事項	（開示決定通知書の番号） 第 号 （日付） 年 月 日
（開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報）
利用停止請求の趣旨及び理由	（趣旨） ☐個人情報の保護に関する法律第９８条第１項 第１号該当 → ☐利用の停止 ☐消去 ☐個人情報の保護に関する法律第９８条第１項 第２号該当 → 提供の停止
（理由）

（注）代理人が請求する場合は、次の欄を記載してください。

該当する箇所の□内にレ印を付してください。 代理人の種別	☐法定代理人
☐任意代理人
本人の状況等	（ふりがな） 本人の氏名
本人の生年月日	年 月 日生
本人の住所又は居所及び連絡先	電話 （ ）
該当する箇所の□内にレ印を付してください。 本人の状況	☐未成年者
☐成年被後見人
☐任意代理人委任者

（注）次の欄は実施機関が記入しますので、記載しないでください。

請求者本人確認書類 代理人が請求する場合は代理人の本人確認書類	☐運転免許証 ☐個人番号カード ☐在留カード ☐特別永住者証明書 ☐その他（ ）
法定代理人が請求する場合の請求資格確認書類	☐戸籍謄本 ☐登記事項証明書 ☐その他（ ）
任意代理人が請求する場合の請求資格確認書類	☐委任状（次の書類の添付を求めること。） □委任状に押印された委任者の実印の印鑑登録証明書 □本人の運転免許証の写し □本人の個人番号カードの写し □その他（ ）
担当課所	電話番号
備考

（注）代理人による請求の場合、別途本人に確認を行う場合があります。