様式第１号（第１４条関係）

保有個人情報開示請求書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

（ふりがな）

氏 名

住所又は居所

〒

電話 （ ）

個人情報の保護に関する法律第７６条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

開示請求に係る保有個人情報（具体的に記載してください。）

（注）代理人が請求する場合は、次の欄を記載してください。

該当する箇所の□内にレ印を付してください。 代理人の種別	☐法定代理人
☐任意代理人
本人の状況等	（ふりがな） 本人の氏名
本人の生年月日	年 月 日生
本人の住所又は居所及び連絡先	電話 （ ）
該当する箇所の□内にレ印を付してください。 本人の状況	☐未成年者
☐成年被後見人
☐任意代理人委任者

（注）次の欄の記載は任意です。

求める開示の実施の方法 開示の実施の方法に希望するものがあれば、□内にレ印を付してください。	１ 文書又は図画の場合
□閲覧
□写し（複写機により用紙に複写したもの）の交付 （□送付を希望）
□写し（スキャナにより読み取ってできた電磁的記録を電磁的記録媒体に複写したもの）の交付 （□送付を希望）
２ 電磁的記録の場合
□用紙に出力したものの閲覧
□用紙に出力したものの交付（□送付を希望）
□専用機器により再生したものの閲覧、聴取又は視聴
□電磁的記録媒体に複写したものの交付 （□送付を希望）
開示の実施の希望日	年 月 日

（注）次の欄は実施機関が記入しますので、記載しないでください。

請求者本人確認書類 代理人が請求する場合は代理人の本人確認書類	☐運転免許証 ☐個人番号カード ☐在留カード ☐特別永住者証明書 ☐その他（ ）
法定代理人が請求する場合の請求資格確認書類	☐戸籍謄本 ☐登記事項証明書 ☐その他（ ）
任意代理人が請求する場合の請求資格確認書類	☐委任状（次の書類の添付を求めること。） □委任状に押印された委任者の実印の印鑑登録証明書 □本人の運転免許証の写し □本人の個人番号カードの写し □その他（ ）
担当課所	電話番号
備考

（注）代理人による請求の場合、別途本人に確認を行う場合があります。