申込番号	※	※	
事務所	※		※	※	

（記入日）令和　　年　　月　　日　
　（宛先）　埼玉県知事	
住所	〒	
電話番号	（平日の日中に連絡のつく電話）	
ふりがな
氏名		
	（男・女・答えたくない）　	
生年月日	　昭和・平成　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第51条第１項の規定により、狩猟免許の更新を受けたいので、次のとおり申請します。

１　希望する受検年月日及び受検場所

　　受検年月日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　受検場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
２　更新を受けようとする狩猟免許の種類及び狩猟免状の番号等	
免許の種類	交付した知事の都道府県名	狩猟免状の番号	狩猟免状の交付年月日	原交付年月日	
網猟免許	知事	号	年　　月　　日	年　　月　　日	
わな猟免許	知事	号	年　　月　　日	年　　月　　日	
第一種銃猟免許	知事	号	年　　月　　日	年　　月　　日	
第二種銃猟免許	知事	号	年　　月　　日	年　　月　　日	
３　使用する銃砲の種類並びに猟銃・空気銃所持許可証の番号及び交付年月日
（第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許の更新を受けようとする場合であって、銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号の規定による所持許可を現に受けている者に限る。）	
使用する銃砲の種類（番号を○で囲むこと。）	猟銃・空気銃所持許可証の番号	交付年月日	
(１)　ライフル銃		年　　　　月　　　　日	
(２)　散　弾　銃													号		
(３)　空　気　銃
()															
			
４　本登録年度において他の狩猟免許申請書を提出している場合は、その狩猟免許の種類及び受験年月日	
免許の種類		受験年月日	年　　　　月　　　　日	
５　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第51条第２項ただし書の規定による認定鳥獣捕獲等事業に従事する者に該当することの有無	
有　　・　　無	
　太字で示した項目について記入してください。
　２枚目（受検票Ａ・Ｂ）も必要事項を記入して提出してください。

事務所	※		事務所	※	
認定鳥獣捕獲等事業に従事する者に該当することの有無	有・無		認定鳥獣捕獲等事業に従事する者に該当することの有無	有・無	
申込番号	※	※	※	※		申込番号	※	※	
							※	※	
		受検票Ｂ	
	写　真

縦3.0cm、横2.4cm

６か月以内に撮影
無帽、正面、無背景
裏に氏名・撮影日	
※あなたの受付時間は

　　 ：    ～　 　：　　 です。
　　　　　
　　　(※この欄は申請者は記入しないでください)	

ふりがな

氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　

１　免許の種類（いずれかに〇）　　網　猟　免　許
　　
　　第一種銃猟免許
　　第二種銃猟免許

２　受 検 日

　　　　　年　　月　　日　　

３　受検場所

　　　　　　　　　　　　　　	
　ふりがな
　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

１　免許の種類と交付年月日
			
	免許の種類	網猟免許	わな猟免許	第一種銃猟免許	第二種銃猟免許				
	交付
年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日				

２　受 検 日

　　　　　　　年　　月　　日　　

３　受検場所

　　　　　　　　　　　　　　　　

		※講習の受講	
※講習の受講		※適性検査	視力	聴力	運動能力	
※	適性検査	視　　力	聴　　力	運動能力			　　　			
										
	受付番号	※
		受付番号	※	
		※			※	
		※			※	
		※			※	
	備　　考	※		備　　考	※	
　顔写真を貼付し、太枠内の各項目は申請者が記入してください。
　１枚目の狩猟免許申請書とともに提出してください。
　※の項目は記入しないでください。